ぐんまちょい得キッズパスポート

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協賛申込用フォーム

下記フォームをご入力の上、「確認」ボタンを押してください。*は必須。

docomo、au、softbankなど各キャリアをご利用の方で、ドメイン指定受信を設定されている場合、県からのメールが正しく届かないことがあります。「@pref.gunma.lg.jp」のドメインを受信できるように設定をお願いいたします。
ドメイン指定受信の設定方法は機種によって異なりますので、各キャリアへお問い合わせください。
パソコンのメールアドレスをご利用の方で県からのメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダに振り分けられていないか、確認をお願いいたします。

ページ下部「確認」ボタンを押下した際、確認画面にて入力情報が白紙になる事例が一部で生じています。こうした場合、申込が正常になされないおそれがあります。 このような事態が生じた場合には、お手数ですが、「協賛申込書」に必要事項を御入力の上、担当メールアドレスまで御送付ください。

1.申込者の情報を入力してください。

業種区分*
店舗等の名称*
店舗等の名称のフリガナ*
支店の場合の名称
支店の場合の名称のフリガナ
代表者名*
代表者名のフリガナ*
郵便番号*
都道府県*
市区町村*
丁目番地など*
丁目番地など(かな)*
ビル・マンション名
ビル・マンション名(かな)
エリア選択*
担当者部署・氏名*
担当者部署・氏名フリガナ*
電話番号*
FAX番号*
電子メール*
営業時間*
定休日*
ホームページURL

2.特典内容を入力してください。

パスポートを持参した、18歳までのお子様又は妊娠中の人がいるご家庭に対する特典を定めてください。

特典内容*

3.子育て家庭にやさしい施設等

設置している施設等にチェックをつけてください(複数選択可)

子育て家庭に優しい施設*

4.お店のPR

お店のPR*
店舗画像1(メイン) ※5MBまで
店舗画像2 ※5MBまで
店舗画像3 ※5MBまで

上記ボタンを押下した後、次の画面に遷移するまで数秒程度かかることがありますので、続けて2回以上押下しないようにお願いします。